Wysyłki i zwroty

…………………………………………………………

                   ^{(miejscowość, data)}

Do …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….                  (pełna nazwa i adres siedziby przedsiębiorcy)

Kupujący

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….                  (pełna nazwa i adres konsumenta)

Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22 poz. 271 ze zm.)2 odstępuję od umowy ..................................................................... nr. ..................... zawartej dnia......................................................w..................................................................................... Proszę o zwrot kwoty....................zł (słownie: .........................................................................................) przekazem pocztowym na adres................................................................................................................ lub na konto nr........................................................................................................................................... Zwracam ........................................................................................................... w stanie niezmienionym.

Z poważaniem